徐州职工医保门诊报销：
（图源：徐州医保）
在定点医疗机构购买甲乙类药品和发生的甲乙类诊疗项目，可以使用个人账户、累计起付线，享受门诊统筹待遇;其中，未定级定点医疗机构只能使用个人账户、累计起付线，不能享受统筹待遇。
在A级、B级定点药店购买甲乙类药品，可以使用个人账户、累计起付线，享受门诊统筹待遇;
在C级定点药店购买甲乙类药品，可以使用个人账户、累计起付线，但不能享受门诊统筹待遇。
徐州职工医保门诊报销比例：（图源：徐州医保）
住院报销
起付线：
医保基金支付符合医保政策范围内的住院费用，实行起付标准和政策范围内医疗费用最高支付限额的管理办法。即：每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用)和先行自付部分(乙类)，再减掉起付标准，然后按规定比例报销。
(1)在职职工市内住院治疗的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构及社区卫生服务机构200元。
(2)一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减 100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。
(3)退休人员按以上标准的50%执行。
报销比例：
在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，起付标准以上、政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例见下表。支付限额：
同一统筹年度内，政策范围内医疗费用(含门诊医疗待遇)的最高支付限额为40万元。
居民医保：
门诊报销：
城乡居民医保门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用(含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外)。
在基层医疗机构发生的门诊费用，实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金支付比例为50%。
一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为1200元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额为1800元。
住院起付标准：
首次起付标准：三级医疗机构1500元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构300元。同一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元。最低支付标准：三级医疗机构1100元，二级医疗机构300元，一级医疗机构100元。
享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》《困难职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人)按以上标准的50%执行。
同一统筹年度内，政策范围内医疗费用(含门诊医疗待遇)的最高支付限额为25万元。
住院报销比例：
起付标准以上、政策范围内费用按以下比例报销
（图源：徐州医保）
徐州居民医保报销比例
学生、儿童医疗保险报销比例(18万元以下）1.三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；
2.二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；
3.一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二.年满70周岁以上的老年人医疗保险报销比例(10万元以下)
1.三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；
2.二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；
3.一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三.城镇居民医疗保险报销比例(10万元以下)
1.三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；
2.二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；
3.一级医院不设起付标准，报销比例为60%。
法律依据:
《徐州医保报销流程及报销比例新政策》
第一条 徐州医保报销流程和所需材料报销材料：
(1)本人或代办人身份证复印件;
(2)正规发票原件;
(3)详细清晰的医疗费用分类汇总清单;
(4)门诊病历复印件和出院小结;
(5)在职参保人员报销时需提供单位证明。
第二条 报销流程
参保人员持上述相关材料到当地医保经办机构办理相关结算手续。
第三条 徐州医保报销比例及相关政策报销比例
城镇居民住院医疗费用报销：
报销比例：
1、起付标准以上至1万元以下：一级80%、二级75%、三级70%。
2、1万元至5万元：一级85%、二级80%、三级75%。
3、5万元以上：一级90%、二级85%、三级80%。
参保居民中，70周岁(含70周岁)以上人员、大中小学生和儿童，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。
2023年徐州市职工医保新政策
(一)门诊统筹(含普通门诊、门诊慢性病,下同)待遇。1、门诊统筹基金支付范围:在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用,以及医疗保险支付范围的中药饮片费用。
2、门诊统筹起付标准:1500元/年。低保、特困、重度残疾人按50%执行;70周岁(不含)以下退休的门诊慢性病按65%执行;70周岁(含)以上退休人员和建国前参加工作的老工人门诊慢性病按50%执行。
3、统筹就医实行选择定点单位管理。即1+1+1。选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院就医、1家定点零售药店购药。
选择的定点单位及A类药店就医购药,其产生的费用计入门诊统筹起付标准;除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外,在其他定点单位就医购药的费用只能使用个人账户,不计入门诊统筹起付标准,统筹基金不予支付。定点单位已经选定,在一个统筹年度内原则上不予变更。(本门诊部为基本医疗保险专科门诊定点医疗机构)。
当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后,只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用,才能由统筹基金按规定给予补助。
4、门诊补助比例
在自选的实行零差率销售的基层医疗卫生机构(含爱心医院)就医,超过起付标准所发生的费用,门诊统筹基金按75%的比例予以补助;
在其他自选的基层医疗卫生机构和A类定点零售药店按70%补助;
在自选的二级医院,按60%补助;
在自选的三级医院,按50%补助;
70周岁(不含)以下、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个10个百分点。
5、门诊补助最高限额。一个统筹年度内,普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上,三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。
同时患两种及以上慢性病的患者,在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上,按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60%进行再补助。
一类门诊慢性病:慢性活动性肝炎;肝硬化失代偿;慢性肾功能不全(非透析治疗);肾病综合征;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;肝豆状核变性。
二类门诊慢性病:结核病(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);慢性心功能不全;病态窦房结综合征;冠心病(心肌梗塞);高血压病(III期);慢性肺源性心脏病;多发性大动脉炎;慢性支气管炎伴肺气肿;支气管哮喘;支气管扩张症;消化性溃疡;溃疡性结肠炎;慢性肾小球肾炎;类风湿关节炎;皮肌炎和/或多发性肌炎;系统性硬皮病;帕金森病;重症肌无力;抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;
三类门诊慢性病:糖尿病;冠心病(心绞痛);高血压病(II期);甲状腺功能亢进症;白塞病;骨关节炎;脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;癫痫;前列腺增生;强直性脊柱炎。
(三)门诊特定项目(简称“门特”)待遇。
1.范围:尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排异治疗;恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗;恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗;重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)及相关辅助检查和对症治疗。
2.医疗补助待遇:起付标准(我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%)之上,发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用,按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中,恶性肿瘤放疗化疗最高补助1万元、恶性肿瘤非放疗化疗和重症精神病4000元。
同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者,在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上,再增加3000元。
门特和部分门慢的医疗保险待遇,可以合并享受。
门特选择1家医疗机构就医。医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊、急救和住院不受选择的限制。
徐州市2023年医保政策法规
近日,市财政局会同市医保局等三部门联合印发《关于调整城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准的通知》,调整居民医保参保缴费标准,综合提高待遇保障水平,进一步巩固完善城乡居民基本医疗保险制度,健全筹资运行和待遇保障机制。一、提高筹资标准
从2023年起,普通居民个人缴费标准为每人每年380元,大学生个人缴费标准为每人每年280元,财政补助执行国家和省规定的标准。医疗救助对象参加本市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由医疗救助基金全额资助。
二、提高全市门诊特殊病待遇
一个统筹年度内,门特患者起付标准同三级医疗机构住院起付标准。报销比例按照就医医疗机构的级别所对应的住院报销比例进行支付,A级药店购药按照三级医疗机构住院报销比例执行。两种以上(含两种)门特病种患者的起付标准合并计算。门特和住院共用年度支付限额。
严重精神障碍和巩固期精神病实行按病种收付费,结算标准分别为每人每月300元、280元,由医保基金全额支付,个人无自付;不具备执行按病种收付费条件的,可按项目支付,不设起付标准。
三、调整普通门诊统筹起付标准
对于实行药品零差率销售的基层医疗机构,普通门诊统筹不设起付标准,其他基层定点医疗机构每次起付标准为30元。
四、明确医疗救助定额资助参保对象救助起付标准
我市定额资助参保对象(含过渡期内原建档立卡低收入人口)起付标准暂设定为0。国家和省有新规定的,从其规定。参加职工医保的医疗救助对象参照执行。
五、调整门诊和住院支付限额概念含义
按照国家和省医疗保障待遇清单的要求,将我市门诊和住院支付限额概念的含义由“统筹基金支付限额”调整为“政策范围内医疗费用限额”。
一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为1200元,纳入家庭医生签约服务管理的参保人员提高至1800元。
高血压糖尿病“两病”患者一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为2000元,同时患有“两病”的参保患者门诊提高至2400元。
参保人员一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额(含门诊医疗待遇)为25万元。
徐州医保2023年新规定是什么
徐州医保2023年有以下新变化：提高筹资标准、提高门诊特殊病待遇水平、明确门诊和住院支付限额定义。
1、提高筹资标准
医疗救助对象参加本市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由医疗救助基金全额资助。至2022年12月31日已年满70周岁的参保人员和重残、医疗救助对象个人缴费部分由政府全额资助，参保个人无需缴费。
2、提高门诊特殊病待遇水平
我市执行省医疗保障局统一确定的门特病种，新增儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等社会关注度高、门诊治疗费用高的13种疾病，门特病种将从16种提升至29种。
待遇上，取消限额支付的办法，门特和住院共用年度支付限额，同步放开门特病人在A级药店购药报销渠道。政策调整后，徐州参保居民待遇水平进一步提高，继续保持全省中等偏上位置。
3、明确门诊和住院支付限额定义
按照国家和省待遇清单的要求，将我市门诊和住院支付限额定义由“统筹基金支付限额”调整为“政策范围内医疗费用限额”。
医保报销的流程
1、持患者医保本和身份证办理住院。
2、出院时，携带这些材料：
（1）主治医师开具诊断证明书，去门诊收费处盖章生效。
（2）住院通知单，住院押金条收据。
（3）身份证、医保卡。
然后到医院收费结算处现场办理报销即可。
以上内容参考：徐州市人民政府—我市2023年度城乡居民医保参保工作开启
