磷结合剂有含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、不含钙不含铝的磷结合剂三种。
1、含铝磷结合剂：氢氧化铝，具有高效的磷结合能力。但是由于部分铝被消化道吸收，长期应用会引起铝在体内的滞留，可以导致抗促红细胞生成素性贫血、铝相关性骨营养不良和中枢神经系统损害等铝蓄积的毒副作用，从而引起严重的不良反应,如老年痴呆症、骨病变等。因此, 氢氧化铝不再用于高磷血症的长期治疗，仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况。
2、含钙磷结合剂：包括碳酸钙、醋酸钙等。醋酸钙片的磷结合能力与氢氧化铝相当，明显优
慢性肾脏病第四期：重度慢性肾脏病，肾脏功能无法恢复正常
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肾丝球过滤率值 (GFR)大于15~29 ml/min/1.73m 2 重度肾衰竭，肾脏功能只有正常人的15-59%，可透过验血肌酸酐(Cr)判断，同时会有 水肿、高血压控制差、贫血以及倦怠等症状。
Q52.到了第四期肾脏病，我在饮食上还能注意些什么呢？
慢性肾脏疾病晚期饮食调养重点如下：
一、后期慢性肾脏疾病饮食重点须学习低蛋白饮食延缓肾功能的恶 化速度，并配足够热量才能维持每天所需营养。
二、肾脏病晚期饮食调养：
1. 严格限制蛋白质，此阶段病患容易出现各种并发症，如：心血管疾病、血糖控制不佳或电解质异常，饮食控制必须向营养师进行咨询，依原疾病与肾脏病晚期的各项验血指数配合，才能正确做到饮食控制。
2. 饮食中降低蛋白质的摄取时，容易导致热量摄取不足，进而加速肾功能的恶化。采用低蛋白饮食的患者，改用蛋白质含量低的食物来提供足够热量，以达到最佳营养状态。低氮淀粉类如：冬粉、米粉、粉皮、藕粉、太白粉、玉米粉、树薯粉、粉圆、西谷米，每天需补充1-2碗才足够。糖类砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果等。互相搭配使用藉以增加热量。如为糖尿病患者，血糖控制不佳时，使用前必须咨询相关医护人员。在油脂类的选用，以适当油量匙数加入烹调，补充其不足的热量，如各类植物油或调和油等。葡萄糖聚合物可选用糖饴、粉饴、麦芽糊精等，可加入饮用水里增加热量摄取。若患者皆无法使用时，可请教营养师如何选购适合自己疾病与慢性肾脏病患可补充的营养品来协助，避免热量不足而加速肾功能的恶化。
Q53.这个阶段是不是要在三餐中开始使用降磷剂了？
是的，到第四阶段时，晚期血磷高且不易控制，建议每餐要使用降磷剂，因为高蛋白质食物都是高磷食物，而饮食中若减少蛋白质量，血磷通常能维持在比较理想的范围内，但易产生热量不足的问题，选择适合自己的降磷剂在每餐使用，可避免磷的吸收才能降低血磷。
Q54.什么是低蛋白饮食？我该如何控制？在饮食上也要计算热量了吗？
1. 当肾功能不全时，开始控制饮食里的蛋白质，减少尿毒产生，延缓肾功能衰退。
2. 控制的同时必须搭配足够热量摄取，避免引起身体里组织蛋白质分解，增加含氮废物的产生，当热量摄取够，体内蛋白质利用率更好。
3. 每日建议摄取的蛋白质量，50∼75%来自高生理价值的动物性蛋白质，如鸡、鸭、鱼、猪、牛、羊等肉类、蛋、牛奶，其余的蛋白质由米饭、蔬菜水果供给。
4. 米、面类与相关制品的为低生物价的植物性蛋白质，请减少食用，并依营养师设计的份量食用。
5. 当限制蛋白质摄取，请改用植物性油脂搭配低氮淀粉类等材料，做出口感佳且热量高的低蛋白点心，藉以填补每日必须摄取的热量。
6. 严禁食用低生物价的蛋白质食品（如含磷量高、加工食品等）： （1）红豆、绿豆、蚕豆、豌豆仁等豆类。 （2）面筋、面肠、烤麸等面筋制品。 （3）花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁等坚果种子类。
Q55.我要怎么选择适合的营养补充品以避免每天的热量不足？
糖尿病的患者此时不用调整蛋白质食物的量，请按营养师指导将糖类食物的份量吃对，控制好血糖，食用高生物价的蛋白质食物如：蛋、各种肉类（红肉、白肉皆可）、或黄豆为主的加工品像豆腐、豆干、豆包。当到达慢性肾脏病第四期后，每天蛋白质食物减少到1/3，以每公斤体重0.8克蛋白质即可。当血糖稳定且营养状态良好，想要更严格控制饮食时，请在营养师指导下，改为0.6克/每公斤体重。
非糖尿病的第四期慢性肾脏病患者，将蛋白质食物降到50%，以每日每公斤体重摄取0.6克的蛋白质为计算标准，并搭配足够的热量摄取，可减少尿毒产生，可延缓肾功能恶化，因此每日热量摄取足够对慢性肾脏病患非常重要!
掌握原则如下：慢性肾脏病第三期少吃1/3至1/4的肉量（含各式肉类、鱼类、蛋类以及豆干豆腐等黄豆制品），第四期开始肉类量少吃一半，并搭配补充足够的热量。有糖尿病的人，初期不用减少肉量，以控制血糖为主，后期减少1/3的肉量。
慢性肾脏病蛋白质摄取量计算公式说明：就是体重与克数相乘（体重×克）。 （1）65公斤的人，以每公斤体重摄取0.6克蛋白质的计算公式为：65×0.6＝39，取整数，每天可吃40克蛋白质，换算成一天可吃肉类的量约4份。 （2）65公斤的人，每公斤体重吃0.8克蛋白质时。同样算式，取整数为每天可吃50克蛋白质，换算成一天可吃肉类的量大约5份。
1份的蛋白质=1两的肉类（约3指宽；肉类、鱼类皆同）=1块传统豆腐=半块盒装豆腐=2片豆干=1颗蛋。 慢性肾脏病患必须控制且 *** 食用米饭面食类等主食的量，像是燕麦、玉米、以及所有面粉制品（包含中式或西式），以及莲藕、芋头、马铃薯、南瓜等淀粉含量高的食物，都不宜大量食用。
Q56.每天都是低蛋白饮食觉得好疲累，可以增加中药食补来提升体力吗？
民国92年已全面禁用含马兜铃酸中药材及其制剂包括：马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、关木通、细辛、威灵仙。请依医生给予处方且严格遵守医师指示服用，不可相信偏方或来路不明药物。包含生机饮食也是，如牧草、菠菜均含有大量草酸盐，对肾脏功能恶化的人来说，更加速沉淀无法代谢，饮用前请听从医师指示才能确保自身健康。
Q57.每周应该要运动多久？才能有效的提升抵抗力呢？
每周至少运动五天，中等到激烈程度的运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳、舞蹈、跑步机等），每天至少30分钟以上，运动后心跳达到130下左右，以增加心肺功能的运动最好。而老年人、体重过重、心脏疾病患者或平常缺乏运动的人，建议开始运动前，可以先到医疗院所接受医师或专业人员评估及运动测试，才能选择最安全又有效的运动方式。
Q58.我贫血又营养不足，可以买铁剂维他命或含铁鸡精来补充吗？
补充铁剂外也可以从食物中摄取到铁质（如肉类或内脏类），对于肾功能不好的人而言，磷含量也比较高，可适当服用磷结合剂，避免磷的过量摄取；此外建议可服用适量的维生素C来增加铁质的吸收和增加铁质在红血球中的利用。铁剂要避免跟咖啡或茶一起使用，由于咖啡或茶类里的单宁酸会影响人体对铁质的吸收，造成铁的利用率下降。避免饮用汤汁，如肉汤或鸡精，里面富含大量的钠，会加速肾功能的恶化。
Q59.开始感觉容易疲劳，白天也想睡？
A:初期肾脏病通常没有症状，不易察觉，若长期感觉疲劳倦怠想睡，可以到医院验尿（检查蛋白质、红血球、白血球）、收集24小时尿液，计算肾丝球过滤率得知肾功能。以及抽血检验血液中的肌酸酐(正常值 0.5~1.2mg/dl)。若肾脏功能损伤时，血液中肌酸酐会上升。
Q60.血钾到底要怎么控制才能避免发生高血钾症呢？如何挑选低钾或中钾的水果呢？
当血钾过高，需降低高钾食物摄取。生的食物（如蔬菜）所含钾离子较多，经过水煮后，所含钾离子大部份流进汤汁中；避免菜汁、菜汤、肉汁拌饭都是造成高血钾的重要原因。而台湾饮食日趋西化，以及避免食用生菜沙拉，避免「喝汤」，甚至中药补品、各类食补汤料都含有很高的钾离子要特别注意。各类水果份量含钾量换算：（水果份量一天不超过2份，中低钾水果以凤梨、柑橘、山竹、小玉西瓜、莲雾、芒果、水蜜桃、苹果等为佳）。
1份水果=西瓜1片=莲雾2个=枇杷6个=葡萄柚半个=枣子4个=樱桃9颗=文旦（柚子）3片=荔枝5颗=龙眼12颗=番石榴（中）半个=木瓜（中）1/4片=苹果、水梨、土芒果、加州李、水蜜桃（小）1个=橘子、柳丁1个（以上水果选择2种即等于半斤）。
Q61.听说要控制每天的喝水量，那我每天饮水量到底要多少才算标准？
如需控制饮水量，则摄取水分（包括饮水、饮料、药水、点滴、汤汁、水果、食物等），须用前一天（24小时）的尿量再加500~700CC的水份来估算。万一有呕吐、腹泻或引流，也需一并记录排出量。
避免想喝水的技巧：
把一天要喝的水，装入固定容器（如随身瓶），将水平均分配在一天内饮用。
● 夏天时用一颗柠檬加入水中，结成冰块后，在食用柠檬冰块。 ● 可含硬的糖果或嚼口香糖。 ● 尽可能维持在活动的状态，促进排汗，可转移想喝水的感觉。 ● 可用漱口方式吐掉水，或改用是很小口的方式喝水。
Q62.好麻烦！还要控制钠的食用摄取量，我可以买低钠盐或低钠酱油来煮菜吗？
多数食物均含有钾，钾离子太高会引发心律不整，甚至心脏衰竭，因此在饮食摄取上需特别注意，以维持血钾在3.5~5.5mg/dl的正常范围内。避免食用低钠盐、美味盐及无盐酱油，因为低钠盐中的钠是用钾取代，千万不可食用！
Q63.肾脏病好苦恼，我又是餐餐外食，要怎么注意啊？
请尽量避免外食，如需外食时，可向店家要开水，漂洗餐内食物后才吃，将多余盐份跟调味料都去除并与减少汤品的食用，若是自助餐，请用含有筛洞的汤匙取菜，减少多余汤汁的摄取；不额外添加餐桌上的调味品，如胡椒盐，辣椒酱、番茄酱、乌醋等。
Q64.我最爱吃杨桃！为什么现在不可以吃呢？
肾病患者唯一的饮食禁忌∼不可以吃「杨桃」，因其神经毒素会加剧肾病恶化。
Q65.什么是高血磷？高磷食物有哪些？
高血磷是因为肾功能的损伤严重，而让食物里的磷，累积在体内无法排出，造成磷酸盐的滞留。当血磷高于5.5mg/dl就是高血磷症，而血磷过高，相对会使血钙降低而产生很多合并症；对于慢性尿毒症患者，高血磷症是很严重的疾病，必须确实去预防及治疗。
高磷食物：
1. 内脏类：猪肝、猪心等、带骨吃的鱼类（如柳叶鱼等）。
2. 全谷类：全麦、糙米、小麦胚芽、各种谷麦粉等。
3. 可可粉、巧克力、酵母粉、奶茶、鱼卵、蛋黄等。
4. 坚果种子类：各式坚果如花生、核桃；薏仁、莲子等。
5. 各种食物加工品，饮料、鲜奶、羊奶、浓肉汁（汤）、肉类干制品（鱼、肉松）、鸡精、鸡蛋豆腐（当中含有鸡蛋）。
Q66.医生说我血磷过高，可是我没感觉，会对我的身体会有什么影响吗？
当血磷太高时，容易发生皮肤搔痒，平常不会抽筋的人也会出现程度不一的抽筋情形，严重时会影响睡眠品质，甚至是日常行走突然抽筋，导致行走疼痛，且血磷过高的皮肤痒与一般皮肤痒不同，无法使用药膏来缓解。
Q67.抽血报告里的血磷、血钙及副甲状腺素的偏高会怎样啊？
急性的低血钙会导致抽筋，心律不整及低血压，当血中钙与磷数值的乘积大于55mg/dl，就会在我们身体的软体组织产生钙磷的沈淀。长期会造成次发性副甲状腺机能亢进，造成软组织钙化，导致高钙血症、骨骼病变、骨头疼痛、骨折。
Q68.哪些症状代表我血磷已经是非常高的状态了呢？
除严重皮肤痒外，在心脏则会引起心律不整，长期会引起心肌病变、心脏无力，血管方面，则容易出现血管钙化与硬化。
Q69.常见的造成高血磷原因？
饮食控制不佳，摄取太多含磷的食物；降磷药物的服用方式不正确或忘记服用；会出现重度代谢性酸中毒，身体抵抗力差造成感染，这些都容易产生高血磷的问题。
Q70.我该怎么预防高血磷呢？有其他方法可以协助我吗？
1. 依照医生指示按时服用磷结合剂，降低食物中磷的吸收。 2. 避免食用各种食物加工品（无机磷吸收率为百分之百）、饮料、各类中式西式点心等。 3. 选用低磷钾营养补充品或奶粉。 4. 多吃各种新鲜肉类（当中猪里肌肉含磷量低）及嫩豆腐、生豆包等黄豆制品为蛋白质来源。 5. 保持排便顺畅。 6. 如果已开始透析，要维持规律血液透析。
Q71.降磷药物怎么吃，效果才会最好？
肾脏病人由于肾脏无法正常工作，导致磷无法排除而堆积在血中，造成高血磷症。日常生活中应限制摄取含磷饮食，并配合使用降磷药 (磷结合剂)，达到有效控制、提升生活品质。
碳酸镧会和抗生素(Ampicillin, Quinolone,Tetracycline)、甲状腺补充锭、降血压药物ACEi、降胆固醇药Statin、制酸剂等药产生药物交互作用，若服药时间太接近，会降低药效。建议使用碳酸镧时要和其他药物(尤其是前述药物)间隔两小时以上。
Q72.听说有专门降血磷的药物，台湾现在有哪些，医生会开给我吃吗？
目前第一线会使用的降磷药是碳酸钙或醋酸钙，健保有给付；若有其他因素考量，不适合吃含钙之降磷药，则必须选择不含钙之磷结合剂，健保有给付又不含钙成份的药物，只有铝片（即氢氧化铝）可供选择，若长期服用铝片，会导致过量的铝累积在体内不易被排除，造成慢性铝中毒，并不建议长期服用。其他属于自费药物，须由医师判断适合使用哪一种。其他药物如：Sevelamer 聚合物 Sevelamer carbonate），碳酸镧，柠檬酸铁等，属于自费药物，须由医师判断适合使用哪一种。
Q73.我长期吃含钙的磷结合剂会有问题吗？听说有副作用，那会怎样呢？
钙片是最常见的磷结合剂，便宜好用，但长期服用会出现钙摄取过量的疑虑，除了导致高血钙、增加血管钙化的风险，甚至有可能提高死亡率。若抽血检验发现血钙持续性的增高、或影像检查后，发现血管钙化严重，可询问医师是否减少钙片剂量或改服用不含钙的磷结合剂来控制血磷。
Q74.听说长期吃含钙的磷结合剂对身体不好，我还有其它选择吗？
目前健保给付且不含钙成份的药物，只有铝片（即氢氧化铝），若长期服用铝片，会导致过量的铝累积在体内不易被排除，造成慢性铝中毒，并不建议长期服用，连续服用也不要超过四周。
Q75.如果长期服用含铝的磷结合剂，听说会得失智症，这是真的吗？
是的，长期服用铝片时，会导致过量的铝累积在体内不容易被排除，慢性铝中毒的症状有骨关节痛、肌肉无力、骨软化症、小球贫血、高血钙症，甚至有早发失智的风险。
Q76.磷结合剂除钙片跟铝片外，还有其它的吗？我可以服用吗？
当然有，像是Sevelamer聚合物（第一代的Sevelamer HCl、第二代的 Sevelamer carbonate），碳酸镧，柠檬酸铁等，每一种对身体的降磷效果都不同，必须询问你的医师，听从医生建议服用。
Q77.我常出现疲倦、虚弱、头晕和心悸，这是肾性贫血吗？
贫血是慢性肾衰竭患者常见的不适症状,但会先针对贫血做仔细检查,在排除掉 慢性出血、骨髓病变、维生素B12、铁质、或叶酸缺乏等问题之后,才会诊断为 「肾性贫血」。它与肾功能受损程度具有相关性,随着肾功能变差,贫血也会更 加严重。其常见症状有疲劳、嗜睡、食欲丧失、运动能力变差、有时活动一下就会觉得喘的等情形。
Q78.我是长期肾性贫血的病人，医师开给我口服铁剂，还有造血针改善贫血，是为了改善我的贫血吗？
如确诊为肾性贫血，目前健保给付对象为肾丝球过滤率低于15ml/min之慢性肾脏病第五期患者，当血色素低于9 g/dL时,临床医师可开立健保给付之红血球生成素（即 EPO，俗称补血针）供患者皮下注射使用。另外，也可视情况同时补充铁剂、叶酸、或维他命B12，以加强骨髓造血。
Q79.服用磷结合剂后要多久才能看到降磷的效果？
每一种磷结合剂随着病人本身状况不同而服用次数与剂量有所增减，需参考血磷标准值（2.7-4.6mg/dL）做为判断，方能决定使用剂量与服用次数。
Q80.磷结合剂听说有很多种，我担心吃药会过敏，怎么办？
常见的磷结合剂有钙片（如碳酸钙、醋酸钙），不含钙的成分则是铝片（即氢氧化铝），上述为健保有给付的磷结合剂，若担心服用磷结合剂会过敏时，请告知医生对哪些药物会过敏，并询问你适合使用哪一种磷结合剂，以确保用药安全。
Q81.磷结合剂要长期服用？如果血磷恢复正常后，我可不可以停药？
磷结合剂的作用，是协助病人将饮食里的血磷值恢复正常，避免血磷起伏过大，即使恢复正常值后，也必须观察贫血症状是否有改善？磷结合剂通常必需持续的服用，切勿看到血磷恢复正常后便自行停药，必须以医生建议为主。
Q82.吃了磷结合剂大便变黑是正常的吗？
当中成分含有铁时，服用后解便颜色变黑这是正常的，但不会影响免疫法的粪便潜血检查，倘若病人出现有消化道出血时会造成判断不易，而含铁的磷结合剂其副作用容易出现肠胃不适，像便秘、胀气、腹泻、肚子痛等。
Q83.磷结合剂可以跟我的中药或是其它西药一起吃吗？
通常磷结合剂是随着食物一起服用或在餐前服用，并不建议跟其他药品一起服用，而磷结合剂的选择有好几种，使用前请跟医生询问服用方式以及注意事项，某些磷结合剂须避免药物交互作用而影响疗效，或增加铝的吸收进而产生慢性铝中毒。
【百问专家】
卫生福利部桃园医院 肾脏科主治医师 张维文 卫福部国健署 彰化基督教医院卫生福利部桃园医院 肾脏科主治医师 张维文
话题： 肾力百问, 肾脏, 肾脏病, 重度慢性肾脏病
降磷药物有哪些？怎么使用才能起到最大的降磷效果
《透析饮食宝典》学习笔记——021
高磷血症
肾脏是磷排泄的主要器官，血液透析者肾功能受损，排磷能力下下降， 当血磷水平超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。
高磷血症的危害：
1、 皮肤瘙痒
2、 骨痛
3、 抽搐
4、 甲旁亢
5、 软组织或关节钝化、心血管钙化导致心血管事件。
控制血磷浓度：
1、 限制食物中的磷
2、 充分透析
3、 使用肠道磷结合剂
磷结合剂药理作用
磷普遍存在于食物当中，当食物被摄入时，在胃部或者肠道食物中的磷被释放出来，在小肠中被人体吸收进入血液。磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而起到降磷的目的。
磷结合剂
主要分为传统的含钙磷结合剂和新一代不含钙磷结合剂。
含钙磷结合剂：碳酸钙和醋酸钙
使用指征： 血钙浓度小于2.5mmol/L。在慢性肾脏病早期，可能会出现比较明显的低钙血症，这时是为了 补钙。服用方法：空腹或餐后吞服。
随着肾衰竭的进展，高磷血症出现，服用这类药物主要是为了 降磷。服用方法：碳酸钙务必在餐中嚼服，与食物一起咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合， 这样才能起到最大的降磷效果而减少血钙升高的风险。也可以碾碎把药粉撒到饭上，同饭一起吃。
醋酸钙不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以。相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。
副作用：高钙血症， 增加血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钝化等风险，因此在治疗中需要监测血钙。
四种情况不建议使用含钙的磷结合剂：
1、 持续或反复高钙血症
2、 动脉钙化
3、 甲状旁腺激素水平过低
4、 无动力型骨病
不含钙磷结合剂
碳酸镧和碳酸司维拉姆
碳酸镧： 国外大量临床研究未发现镧元素对人类有不良反应。
服用方法：推荐起始剂量250mg/次，每日三次，餐中嚼服或碾碎服用， 请勿整片吞服。
碳酸司维拉姆：更适合高胆固醇血症者。
与含钙的磷结合剂相比，不含钙的磷结合剂主要优点是不增加钙负荷，其降磷效果并没有明显差异。
特别提醒
高磷血症患者并不能因为服用了磷结合剂而放松饮食限制， 当食用含磷量高的零食，如干果、咖啡、茶等，也应该随餐增加磷结合剂的使用。
学无止境，与你同行！
慢性肾功能衰竭的治疗方法有哪些？
(一)治疗
慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。另外，某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转。因此，应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。
1.原发病和诱因治疗对于初次诊断的CRF患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。
2.饮食疗法慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇。继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%～50%，严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。
(1)确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标：对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价(表2)，每一种方法都有一定的局限性，必须综合考虑。
(2)制订CRF患者营养治疗方案：CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平、不同病因(如糖尿病肾病、高血压病、慢性肾炎等)、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制定，尽量做到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养状况，或使营养不良得到改善;对透析前患者来说，还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能。制定营养治疗方案时，应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入，并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。在发病机制中已强调高蛋白饮食在肾脏病进展中的作用，因此，对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主，并根据肾功能损害程度而有所变化，一般在Ccr20～40ml/min(Scr176.8～353.6μmol/L)时，蛋白摄入量(PI)为0.7～0.8g/(kg·d);Ccr10～20ml/min(Scr353.6～707.2μmol/L)，PI为0.6～0.7g/(kg·d);Ccr<10ml/min(Scr≥707.2μmol/L)，PI为0.6g/(kg·d)。
目前广泛采用的饮食是蛋白质入量0.6g/kg体重，其中64%的蛋白质为植物蛋白，46%为动物蛋白。每天可以提供35kcal/kg的热量、0.6g/kg的蛋白质、600mg的磷、110g的脂质和320g的碳水化合物。除此之外，还要补充足量的微量元素和维生素。
对于蛋白质的质量也应给予考虑，一般给予含必需氨基酸(EAA)含量较高的食物，作为热卡主要来源的主食，则选用蛋白质量尽可能低的食物(表3)。对于透析治疗患者则无需严格限制蛋白质摄入，一般应保持1.0～1.4g/(kg·d)。补充必需氨基酸或α-酮酸对慢性肾衰患者有其独特的疗效，因为中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏，而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50%，难以满足患者需要。而补充外源性必需氨基酸，则可使体内必需氨基酸/必需氨基酸比例失调得到纠正，因而有利于改善蛋白合成，也可使氮代谢产物的生成减少。
α-酮酸(α-KA)是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，其疗效与EAA相似，且有以下优点：
①尿素氮生成率及BUN下降更为显著，蛋白合成与分解的比率增高。
②可降低血磷碱性磷酸酶和PTH水平。
③在动物实验中α-KA无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象。
④延缓CRF进展。
市售α-KA制剂以肾灵片为主，一般每次4～8片，3次/d，长期服用者副作用不明显，少数患者(5%)可出现高钙血症，停药或减药后可自愈。因此对高钙血症患者慎用或禁用。
EAA的补充可由口服和静脉滴注两种途径进行，后者对食欲不振患者更适合。口服常用量为4次/d，每次14.5g，静滴为200～250ml/d或0.2～0.3g/(kg·d)。目前，临床上多主张低蛋白饮食与EAA或α-KA等合用，据报道此方案不仅适用于透析前期患者，也适用于透析患者，而不会引起严重营养不良。热量摄入量一般应为30～35kcal/(kg·d)，氮(g)热量(kcal)摄入比应为1∶300～1∶400，以保证蛋白质和氨基酸的合理利用，减少组织蛋白的分解，真正达到补充蛋白质、氨基酸所引起的负氮作用。其中碳水化合物应占热卡摄入的70%左右;脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸(PUFA)与饱和脂肪酸(SFA)比值≥1。增加PU-FA的摄入，可改善患者脂代谢，减轻动脉硬化的程度。
注意补充水溶性维生素，尤其是维生素B6和叶酸。并按病情补充矿物质和微量元素如铁和锌。
此外，对CRF患者营养治疗也包括一些辅助药物的应用，过去曾应用丙酸睾酮、苯丙酸诺龙等药来促进蛋白质合成，但由于疗效有限，目前并不提倡。近年报道应用人类重组生长因子(r-hGH)和胰岛素样生长因子(r-hIGF-1)治疗CRF患者营养不良，疗效尚好。其他如纠正酸中毒和电解质紊乱，给予胃动力药如多潘立酮(吗叮啉)、口服活性维生素D及纠正肾性贫血制剂r-hEPO等，对纠正CRF营养不良均有一定的疗效。
3.替代疗法包括血液透析、腹膜透析、肾移植，肾移植生活质量最高。当血肌酐高于707μmol/L或GFR<10ml/min(糖尿病患者<15ml/min)，且患者开始出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解时，便应做透析治疗。在此前应让患者作好思想准备，以便对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先透析一个时期，才考虑肾移植。透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能。血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。
(1)血液透析：应预先(血透前数周)做动-静脉内瘘(血管通路);透析时间每周≥12h，一般每周做3次，每次4～6h;坚持充分合理的透析，可有效提高患者的生活质量，不少患者能存活20年以上。
(2)腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)对尿毒症的疗效与血液透析相同。CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者、糖尿病患者、老年人、小儿患者或做动-静脉内瘘困难者。CAPD是持续地进行透析，尿毒症毒素持续地被清除，血流动力学变化小，保护残存肾功能优于血透，对存在心脑血管疾病的患者较血透安全。使用双联系统，腹膜炎等并发症的发病率已显著降低。
(3)肾移植：成功的肾移植能够恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。目前，移植肾的1年存活率约85%，5年存活率约60%。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素，硫唑嘌呤和(或)霉酚酸酯(麦考酚吗乙酯)等。由于肾移植后使用大量免疫抑制剂，患者并发感染及恶性肿瘤的发病率增加。
4.并发症的治疗
(1)心血管系统并发症的治疗：
①心包炎：心包炎重在预防。通过透析疗法将BUN降低60%以上可预防尿毒症性心包炎。
有严重胸痛者需用止痛药。阿司匹林及含阿司匹林药物止痛效果不明显，而且可加重出血倾向导致心包腔出血。哌替啶(度冷丁)潴留可引起精神错乱和癫痫发作，均不宜使用。吗啡对止痛有效。
考虑到心包炎是一种炎症性疾病，有人主张用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，可直接注入心包腔内，以减少粘连，但效果不肯定。
最重要的治疗是启动透析或加强透析。心包有积液时可行外科手术引流或开窗，以防止心包填塞。如果加强透析10～14天后无反应，可考虑做心包切除手术。
②心肌病：对危险因素的预防可降低心血管病的死亡率。这些危险因素的预防包括控制高血压、降低血脂、停止吸烟和对左心室肥厚的干预。此外还应采取一些方法来干预尿毒症相关疾病，如用红细胞生成素纠正贫血、预防和治疗甲旁亢、充分透析、防止营养不良的发生和选择对终末期肾病有效的治疗方案等，将在下面分别叙述。
③充血性心力衰竭：对于慢性肾衰病人伴有左心室扩张和收缩期衰竭以及左心室肥厚而收缩期功能正常的充血性心力衰竭病人的治疗方案可参见图3。
有人报道，ACEI能改善充血性心力衰竭的症状，改善无症状性不伴肾脏病的收缩期衰竭者的临床转归。无肾脏病的充血性心力衰竭病人应用地高辛治疗效果好。对舒张期功能不全的充血性心力衰竭病人不要使用地高辛，宜采用ACEI、钙通道阻滞药或β阻滞药治疗。
④高血压：血压即使中等度升高，也应限制盐的摄入，控制在2g(NaCl：5g/d)。一般情况下可用噻嗪类利尿剂，如Scr>2mg/dl，宜采用襻利尿剂。有蛋白尿或肾病综合征的病人宜用ACEI，可减少蛋白尿，减轻肾脏病的进展，但在肾血管性高血压或低肾素性低醛固酮血症时应禁用。ACEI最好与钙通道阻滞药合用，疗效更佳。严重高血压时可同时使用3种降压药物。血压宜控制在正常范围内。
A.目前，临床上常用的有肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断药和钙阻滞药，主要为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素I型受体拮抗药(ARB)。
ACEI根据其化学结构可分为三大类：
a.巯基类：以卡托普利(Captopril)为主，本类作用时间较短，每天需服药2～3次才可保证血压充分得到控制。
b.羧基类：常用的有依那普利(Enalapril)、贝那普利(Benazepril)、雷米普利(Ramipri1)等，药效长，一般1次服药即能维持24h。
c.膦基类：以福辛普利(Fosinopril)为代表。
B.ARB也可分为三大类：
a.联苯四唑类：以氯沙坦(Losartan)、厄贝沙坦(Irbsartan)为主。
b.非联苯四唑类：以SK&F108566、R117289为主。
c.非苯环类：以缬沙坦(Valsartan)、CQP45933为主。目前，临床上常用的有氯沙坦和缬沙坦。
ACEI在临床应用已有多年，已积累了丰富的动物和临床实验资料，证实对慢性肾功能衰竭具肯定的疗效，能够延缓肾功能下降趋势，其中卡托普利和贝那普利曾分别在较大系统糖尿病肾病、各型肾小球肾炎、小管间质性肾病等临床应用，证明有一定疗效。此外，某些患者在应用ACEI和ARB过程中可出现血钾升高，一般平均升高0.4mmol/L，血钾升高达6～8mmol/L以上则罕见，但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高，当血钾水平>5mmol/L时应避免使用。关于ACEI过程中出现的咳嗽等副反应，主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关，必要时可更换成ARB。
钙阻滞药(CCB)可以有效降低血压，其中第3代双氢吡啶类CCB，包括氨氯地平(络活喜)、拉西地平(Lacidipine)等，作用缓和且无直立性低血压等副作用。许多临床实验表明用后可以使肾钠排泄增加，对延缓肾功能进展有一定疗效，但远不比ACEI及ARB明显。CCB保护肾功能机制为抗氧化作用，减轻氧自由基引起的肾损害;对抗去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等缩血管作用;减少肾组织钙盐沉积和抑制血小板的活化和聚集，抑制血小板活化因子、TXA2的合成，从而减轻肾功能损害。
(2)脂质紊乱的治疗：用于治疗高血压的噻嗪类利尿药可导致脂质紊乱，特别能升高TG和LDL-胆固醇。β阻滞药能进一步加重高三酰甘油血症。因为这些药物能降低脂肪分解活性，从而延缓富含三酰甘油的代谢。故均不宜使用。
肉毒碱缺乏可使游离脂肪酸合成三酰甘油增多。尿毒症可通过继发性甲旁亢引起肌肉肉毒碱棕榄油酸转化酶的功能异常。PTH可抑制这种酶，从而降低长链脂肪酸的氧化。血透病人口服或静注卡尼丁汀(肉毒碱)可能改善脂肪代谢异常，使三酰甘油水平下降，HDL胆固醇水平升高，但疗效不肯定。
降脂药氯贝丁酯(安妥明)和吉非贝齐(诺衡)降低三酰甘油最有效。但长期疗效不肯定，而且肾衰患者长期使用有出现横纹肌溶解的危险。
少数患者有高胆固醇血症。羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂如洛伐他汀(美降脂)和辛伐他汀(舒降脂)可有效而安全(至少短期使用如此)地降低血胆固醇水平到可以接受的程度。
还可试用红细胞生成素(EPO)、高效透析。绝经期妇女可用雌激素替代疗法。EPO有轻度降血脂作用(7%～10%)，机制不明。绝经期妇女口服雌二醇可使血清总HDL水平升高达16%，载脂蛋白A-I升高近25%。
(3)出血的治疗：透析能改善血小板功能异常，减轻出血的危险性。但是，血液透析本身通过血液与透析器人工膜的相互作用，以及使用肝素抗凝可引起血小板粘连和活化，从而参与血小板功能异常和出血倾向。因此，人们从事于开发一些可以不用肝素抗凝剂进行血液透析的膜材料。其中一种称为乙烯乙烯基乙酸共聚物中空纤维膜。使用这种膜做透析器时，如果透析血流量>200ml/min的话，可不需用肝素抗凝，可用于出血高危的病人。
给血液透析病人使用低分子量肝素抗凝可减少出血危险性。用依前列醇(PGI2)抗凝能完全抑制血小板凝聚而不引起出血，但它可以引起一些副作用如头痛、面部发红、心动过速和胸腹疼痛，使其应用受到限制。
重组水蛭素可能是替代肝素的一种较理想的抗凝药物。有资料证明输注红细胞能纠正慢性肾衰病人的出血时间延长，从而可治疗尿毒症出血。
重组人类红细胞生成素(rHuEPO)的使用可纠正贫血。当红细胞比容升高到27%～32%时，出血时间延长得到纠正。EPO还可改善和恢复血小板的凝聚性。
冷凝聚血浆(cryoprecipitate)是一种富含VⅢ因子、vWF、纤维蛋白原和纤维连接蛋白的血浆衍生物，可缩短出血时间。有人发现，当尿毒症病人出血时间>15min时，静注此药1h后可使出血时间缩短，4～12h后可使其恢复到正常水平，其作用机制不明。但由于疗效不肯定，以及可能传播肝炎，故未推广使用。有人正在研究另外一种代用品去氨加压素(desmopressin：1-deamino-8-D—argininevesopressin)。这是一种抗利尿激素的合成衍生物，可使体内储存的vWF释放出来。一项研究结果表明去氨加压素(desmopressin)可一过性纠正慢性肾衰，病人的出血时间可能延长。
(4)贫血的治疗：过去主要依靠反复输血治疗尿毒症贫血，但是疗效不稳定，还可传播肝炎和艾滋病，并引起铁质沉着和抗HLA抗体的产生，不利于器官移植。
促红细胞生成素主要在肾脏内合成，它可促进干细胞的造血，是维持正常造血的重要内分泌素。慢性肾衰时由于肾实质的进行性破坏，红细胞生成素合成相对缺乏，不能足够地促进干细胞造血，是引起尿毒症贫血的主要因素。
人工重组人类红细胞生成素(rHuEPO)(商品名利血宝)，近几年来被应用于肾性贫血的治疗，取得了非常满意的效果。rHuEPO含有165种氨基酸，与红细胞形成单位(BFU-E)和红系集落形成单位(CFU-E)的特异性受体相互作用，刺激BFU-E的分化，防止CFU-E的程序性细胞死亡以维持正常造血功能。该药为肾性贫血提供了重要的治疗方法。现在已有多种国产产品问世，如红细胞生成素(宁红欣，益比奥)等。
rHuEPO可用作静脉或皮下注射，皮下注射效果更佳，与静脉注射相比，达到同样红细胞比容所需剂量可减少20%～30%。推荐的剂量为50U/(kg·d)，静脉或皮下注射，每周3次，注射后的红细胞比容应每周增长0.5%～1%。如增长不满意，应检查是否缺铁，必要时增加rHuEPO的剂量。达到预定指标后改为维持剂量，要因人而异。rHuEPO使用后可大大减少输血量，减少肝炎、艾滋病的传播和铁的存积，减少抗HLA抗体的形成。
rHuEPO治疗肾性贫血的目标值为红细胞比容达到33%～36%，血红蛋白达到11～12g/dl。贫血纠正后，左心室肥厚减轻或消失，可缩短出血时间，使血小板黏附和凝聚功能恢复正常，改善因贫血引起的识别功能和脑电图的异常改变。并且可以改善病人的生活质量，特别有利于运动能力、生命力和性功能的改善。
使用rHuEPO后，由于造血时所需的铁量显著增加，欲达上述目标值，必须补充足够的铁。铁供应充足的指标是使转铁蛋白饱和度(TSAT)≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml。
补铁的途径有口服、肌内注射和静脉注射3种。口服或肌内注射铁剂有很多缺点，往往达不到纠正贫血的目的，而且可能出现副作用。因此，西方国家均推荐使用静脉补铁的方法。rHuEPO配合静脉补铁可以较快较好地纠正贫血。静脉补铁制剂目前正在国内进行多中心的临床观察。
rHuEPO的副作用为血压升高(见于30%～40%的病人)而需加大降压药物的剂量，可能与rHuEPO抑制扩张血管的NO的生成和(或)刺激收缩血管的内皮素的释放而导致血管收缩有关。少数病人可出现癫痫。其他少见的副作用为头痛、肌肉痛、流感样症状和注射部位刺痛。
(5)继发性甲旁亢的治疗：继发性甲旁亢的治疗主要针对其主因，即纠正低钙血症、高磷血症和补充α骨化三醇(二羟胆骨化醇)。对于药物疗效不佳的病人，还可做经皮(甲状旁腺内)乙醇注射法(PETI)或甲状旁腺切除术。
①纠正高磷血症：纠正高磷血症需要限制磷的摄入和磷结合剂的应用。
A.限制磷的摄入：限制饮食中磷的摄入。每天摄入量不超过600～900mg(193～290mmol/L)，对GRF为30～60ml/min患者至为重要。含磷较多的食物为黄豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、绿豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%)，应注意避免食用。
B.磷结合剂的应用：限磷不满意而血磷增高时，应使用磷结合剂，可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。
常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙、醋酸钙)及镁制剂。氢氧化铝可在肠道内与磷结合，减少磷的吸收，从而降低血磷，减轻纤维性骨炎。但长期使用可致铝中毒，引起铝相关性骨病、脑病和贫血，故仅在血磷很高且血钙不低甚至高钙血症时使用，一旦血磷降至正常，即需停用而改用钙剂。有人报道，短期服用不超过每天3g剂量的氢氧化铝不会引起铝中毒。
醋酸钙和碳酸钙也是磷结合剂，用于降低血磷，也能提高血钙从而降低PTH的分泌，前者较后者更具优越性，因为醋酸钙结合磷的作用大于碳酸钙，用较小剂量的醋酸钙即可达到用较大剂量碳酸钙的目的。最近有资料表明，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合磷。碳酸钙只在酸性环境中分解，而醋酸钙则在酸性或碱性环境下均能分解，而晚期肾衰病人往往有盐酸缺乏或者服用H2阻滞药，因而影响碳酸钙与磷的结合。
补充适量钙剂可纠正低血钙，大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化，尤其与维生素D制剂合用时。因此，使用钙剂时必需严密观察血钙浓度，特别对于接受血透治疗者更为重要。如果用碳酸钙或醋酸钙引起高钙血症，可以短期使用氢氧化铝降低血磷。
碳酸钙的剂量为2.5～20g/d(含钙40%，亦即元素钙含量为1000～8000mg/d)，可由较小剂量开始逐渐增加剂量至将血磷水平控制到4.5～5.5mg/dl(1.5～1.8mmol/L)或出现高钙血症为止。推荐的剂量为元素钙每天1500mg，但亦因人而异。如国内常用的维生素D3/碳酸钙(钙尔奇D)每片含元素钙600mg，凯斯立D每片含元素钙500mg，二者均应口服3次/d，1片/次。健骨钙每片含元素钙300mg，应每天补充5～6片。剂量过小往往不能达到降低血磷目的，剂量过大又有引起高钙血症的可能，故应适当掌握剂量，经常检查血浆钙、磷水平，并据此调节钙剂的剂量。钙剂最好在进餐时服用，这样既可与饮食中的磷结合，又可减少游离钙在肠道中的吸收。另外，值得注意的是，在高磷血症没有得到纠正以前，不要同时使用α骨化三醇，因为钙制剂和α骨化三醇都能升高血钙，如果血磷未降，而血钙升高，钙磷乘积超过60，就有产生转移性钙化的危险。
镁制剂如氢氧化镁应避免使用，因其能引起腹泻和高镁血症。
由于含钙的磷结合剂可能引起高钙血症，含铝的磷结合剂可能产生铝中毒，人们致力于开发不含钙、铝的磷结合剂。新近开发的磷结合剂有renagel、盐酸镧(lanthanum-chlorid-hydrate)和三价铁基磷结合剂(Fe-Ⅲbasedphosphatebinders)。
Renagel是一种不含钙和铝的磷结合剂，它能有效地降低血磷和血浆PTH水平而不引起高钙血症或其他副作用，用药期间还能使血清胆固醇水平下降。每个胶囊含量为440mg,3次/d，每次2～4个胶囊。在欧美等国已广泛使用，但国内目前尚无销售。临床观察表明，三价铁基磷结合剂能结合食物中的磷，口服或静脉注射可降低血清磷水平。
②纠正低钙血症：低钙血症时应长期补钙，可提高血钙浓度，降低血清碱性磷酸酶和PTH。当GRF为40～10ml/min时，每天应补钙1.2～1.5g;GPF<10ml/min时应补1.0～2.0g/d。
如果有严重的高磷血症，补钙能提高血钙而增加钙磷产物导致软组织钙化，因此，使用含钙的磷结合剂时应经常检查血清钙、磷，一旦出现高钙血症或降磷不满意而血钙升高，钙磷乘积超过60时应停用钙剂，可考虑短期使用氢氧化铝磷结合剂使血磷降到<1.77mmol/L后再补钙。
③α骨化三醇(二羟胆骨化醇)的应用：二羟胆骨化醇缺乏是导致继发性甲旁亢最重要的原因。当GFR下降到低于40ml/min时，二羟胆骨化醇水平即开始下降，终末期肾衰时显著减少。有功能的肾组织的减少和早期高磷血症对二羟胆骨化醇的抑制均参与了二羟胆骨化醇合成的减少。此时宜用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)或其他类似制剂治疗，但在治疗以前，必需将高磷血症基本控制，否则α骨化三醇(二羟胆骨化醇)能促进肠道内磷的吸收而加重高磷血症。所有晚期肾衰病人，当其血浆iPTH>正常高限的3倍时，即应开始α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗，因为活性维生素D制剂对于血液透析病人PTH的抑制作用优于单用钙剂者。血浆iPTH低于正常高限2倍者不宜采用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗，以免发生低转换型骨病(或无力型骨病)。
常用的活性维生素D制剂有维生素D2、维生素D3、1，25-(OH)2D3[二羟胆骨化醇，商品名为罗钙全和1α-(OH)D3]。1，25-(OH)2D3不需在肝、肾内转化，1α-(OH)D3则需经肝脏中25-羟化酶的作用下转变为1，25-(OH)2D3，但无需肾脏α-羟化酶的参与。
α骨化三醇(二羟胆骨化醇)也可以静脉注射(商品名为溉醇)，每周2～3次，0.5～2.0μg/d，于透析结束时给药。腹膜透析病人也可以腹腔内注射，应注意将药物直接注入腹腔导管内而不要加入到透析袋内，以免药物被结合掉。
长期大剂量α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可降低血清碱性磷酸酶和PTH，减少骨吸收，使儿童维生素C缺乏病和成人骨软化减轻或痊愈，但应注意钙磷乘积不要过高，导致异位性软组织钙化。
α骨化三醇(罗钙全)与阿法骨化醇(阿法D3)是国内常用的制剂，常规剂量为0.25～0.75μg/d。如使用4～6周后血钙上升<0.25mmol/L(0.5mg/dl)，应每天增加0.25～0.5μg。
有人认为，用大剂量口服或静脉注射α骨化三醇或阿法骨化醇(阿法D3)冲击治疗较严重的继发性甲旁亢，可以收到比常规剂量更好的效果;对于用常规剂量无效的病例也可以收效。常用剂量为2～4μg，每周2次口服或静脉注射。用药4周后，可使iPTH及碱性磷酸酶明显下降，继续用药可使其持续下降至正常高限的2～3倍，此时可改为常规剂量维持(0.25～0.5μg/dl)或停药。用药过程中血钙升高，血磷降低，骨痛、瘙痒、肌无力等症状可明显改善。
用α骨化三醇治疗无效者，常见于严重的纤维性骨炎，血PTH显著增高者或血PTH水平不高，只有单纯性骨软化而无甲旁亢骨病者。用活性维生素D治疗的目的，不是要将iPTH降至正常范围，而是将iPTH控制到正常上限的2～3倍。稍高于正常值对于正常骨的重塑(remodeling)是必要的，这可能是由于靶器官在尿毒症时对PTH发生抵抗所致。过多抑制PTH会导致无动力性骨病(adynamicbonedisease)的发生。
每个病人对活性维生素D治疗的反应各有不同。受抑制的程度似与治疗前继发性甲旁亢的严重程度有关。某些观察表明，经α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗的病人只有大约50%获得持续的PTH下降。因此，严重的甲旁亢仍然是难以处理的问题。对治疗反应不良的确切原因还不清楚，可能影响的因素为：由于弥漫性和结节性甲状旁腺增生和肥大引起的有功能的腺体增多;α骨化三醇(二羟胆骨化醇)受体缺乏;对大剂量药物的耐受性差以及单个甲状旁腺细胞对钙的敏感性改变等。
尽管早期研究曾经提示α骨化三醇(二羟胆骨化醇)治疗可以使甲状旁腺腺体恢复原状，但最近的前瞻性研究并未能证实治疗后甲状旁腺腺体缩小。因此，早期预防性治疗对于防止治疗没有反应的甲旁亢可能是重要的。严重的甲旁亢可能需要做甲状旁腺切除。
④透析前病人α骨化三醇(二羟胆骨化醇)的应用：透析前肾衰继发性甲旁亢病人是否需要使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)还没有定论。过去有人担心应用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)可能通过引起高钙血症、高磷血症和高尿钙症而加速肾功能的丧失。但是有些报道说明，只要避免高钙血症的发生，使用α骨化三醇(二羟胆骨化醇)通常不引起肾功能的变化。因此，小剂量的α骨化三醇(二羟胆骨化醇)(0.25μg/d)似乎是安全的，而且能有效地降低PTH的分泌。另有人报道，对轻至中度肾衰病人每天给予碳酸钙也能有效地治疗继发性甲旁亢。
⑤二羟胆骨化醇类似物：未来使用合成的维生素D类似物可能避免α骨化三醇(二羟胆骨化醇)的副作用，这些药物如22-oxacalcitriol(OCT)、1α-(OH)D2或19-nor-1，25-(OH)2D2、paricalcitol、zemplar。这些药物没有或少有对钙和磷的副作用，但能抑制PTH的分泌。Oxacalcitriol对维生素D结合蛋白的亲和力低，因此，有较多的药物以游离形式存在，使其比α骨化三醇(二羟胆骨化醇)能更为迅速地代谢，半衰期短，可以解释对肠道钙吸收的较小而且时间较短暂的刺激。初步临床观察表明，这些制剂能抑制血浆PTH水平而不引起显著的副作用。但也有实验报道，此药给予尿毒症伴有较严重的继发性甲旁亢大鼠也可引起显著的高钙血症。其效果似乎并不优于1，25-(OH)2D3。第二种维生素D类似物19-nor-1，25-(OH)2D2，曾在78例血浆。PTH超过400pg/ml的血透病人进行了双盲和安慰剂对照的随机观察。每周3次给予安慰剂或19-nor-1，25-(OH)2D2共12周。19-nor-1，25-(OH)2D2的剂量每隔2周增加1
尿毒症透析患者怎么过得最舒服？降磷是秘诀
对于透析患者注意饮食，控制各项指标正常是每天必做功课。然而，透析室会经常看到很多患者出现磷的指标居高临下，一直降不下去的情况，针对这种情况，透析患者应该怎么办呢？
人体中磷绝大部分与钙结合在骨骼中，只有少部分在血中参与代谢。 一般情况下，一天的饮食中摄入磷约1500mg，其中60%，即约900mg经过肾脏代谢排出体外，剩下的600mg通过粪便排出体外 。当患者进入慢性肾脏病5期后，肾脏排磷的功能逐渐下降，多余的血磷无法排出，高磷血症因此而来，透析成为清除磷的主要方式之一。
但是，因为磷在体内分布复杂，转至血液循环的速度慢，每次4小时常规透析清除磷的量有限，约为800mg，受透前血磷水平、透析膜面积、透析时间、血流速度等因素影响，若血流速度不达标，清磷的能力还会打折扣。
人体血中钙磷的浓度是相对恒定的，高磷血症就像一颗罪恶的种子，在尿毒症的土壤里肆意生长，对人体造成一系列危害：
1.皮肤瘙痒：不分日夜，程度不一，严重影响睡眠、性格，很多患者因之毫无生活质量可言。
2.异位钙化：因钙化沉积的部分而有不同的表现，皮肤钙化会出现皮肤溃疡、组织坏死；心血管系统钙化会出现血管狭窄、闭塞，心脏瓣膜功能不全，心源性猝死风险增加等。
3.肾性骨病：骨质疏松，骨痛，容易发生骨折，加重贫血等。
4.继发性甲状旁腺功能亢进：罪恶种子萌生的关键性产物，会产生更多的种子，且会加重上面三项的病情。
如何通过饮食达到控制磷的指标呢？
首先，我们要清楚哪些食物本身是高磷食材
普通可乐和无糖可乐、啤酒及某些果汁汽水/冰茶；
再制奶酪，如切片奶酪；淡奶或炼乳、非乳制奶精；巧克力，诸如巧克力块、巧克力奶；巧克力及麦芽饮品；
动物内脏，如肝、胰脏、脑、肾；可食用的鱼骨，如沙丁鱼骨或灌装三文鱼；由许多骨头、肉制成的汤；
坚果和瓜子类，包括果仁酱；高纤维麦片；麦麸松饼；黑麦或粗黑麦面包，曲奇，炸鸡块，热狗等。
其次，我们要学会阅读说明书。 如果使用加工类食品，我们要认真阅读成分配料表，含有磷添加剂的产品。查看食品标签上含有“phos”（磷）字样的成分。如磷酸,磷酸钠，磷酸钙等含有磷酸的成分。
针对这些磷含量高的食物，透析患者应该尽量少吃，选择性使用。如果可以通过控制饮食而控制磷的含量更好，如果磷的指标一直高，降不下去，就要采取临床措施来帮助。
去磷小技巧
肉类：沸水去鳞，水煮沸，放入肉类食物浸泡几分钟，大火加热至水再次煮沸，捞出，肉中再烹饪。
植物类：温水浸泡处理能清除植物中一部分磷。
稻米类：浸泡后反复用手搓洗也能去掉部分磷。
钙磷结合剂
其作用是：当我们吃的食物中的磷在胃部被释放出来后，磷结合剂会像磁铁一样把这些磷吸住，然后磷结合剂和被吸住的磷一起，从肠道粪便排出来，必须保持大便通畅，这样可以避免磷被身体吸收，导致血磷升高造成高磷血症。
磷结合剂有很多种，如普通的碳酸钙、醋酸钙，高级些的司维拉姆、碳酸镧，虽然都可以降磷，因为成分的不同，每一种药有不同的用法，肾友们切记遵医嘱服药，必须餐中嚼服磷结合剂。
高磷血症与慢性肾脏病
慢性肾脏病(CKD)已经成为危及人类 健康 的全球性公共卫生问题，资料表明，全球CKD的患病率为8%-16%［1］，我国成年人CKD患病率为10.8%［2］。随着CKD病情进展，进入CKD3 5D期后，特别是进入到终末期肾脏病（ESRD）阶段，由于肾脏排泄功能严重下降，部分患者可产生高磷血症，严重影响其预后。
高磷血症是指患者血液中磷的水平 4.5mg/dl ( >1.45mmol/L），是CKD和ESRD患者的常见并发症，可诱发患者继发性甲状旁腺功能亢进症、肾性骨病、低钙血症、血管钙化等相关并发症，最终引起肾病恶化、心血管事件发生率和死亡率增加，严重影响CKD患者的生存及预后，尤其在透析前以及透析的患者中，高磷血症与心血管疾病相关的死亡风险比同龄人群高10-20倍［3］，故CKD患者应重视血磷水平的监测，及时就医，积极治疗，定期随诊。
对于CKD合并高磷血症患者，血磷控制的目标维持在0.87-1.45mmol/L，也就是要尽可能接近正常范围，因此，需要综合运用饮食、透析、药物等方法，获得更好的疗效及预后[4]。
1. 限制磷的摄入：通过调节高磷饮食和控制碳酸饮料的摄入，将每日磷的摄入量限制在800mg以下。主要是控制动物瘦肉、蛋类（特别是蛋黄）、坚果类、海带紫菜等含磷丰富食物的摄入。
2. 使用磷结合剂：主要有三大类，即含铝的磷结合剂、含钙的磷结合剂和不含钙的磷结合剂，通常与餐同服。研究发现应用含钙的磷结合剂的患者比不含钙的磷结合剂会更快的发生冠状动脉钙化；除了减少钙负荷，不含钙的磷结合剂还有报道可降低胆固醇和尿酸水平，并具有抗炎作用[5]。含铝的磷结合剂已比较少用，因其可引起便秘，长期使用可导致铝中毒。磷结合剂的选用要根据病人具体情况而定，用药期间要定期监测血清钙、磷水平。
3. 透析：除了饮食控制和使用药物治疗，透析（血液透析和腹膜透析）也是一项降磷的重要治疗方法，降磷效果主要取决于透析的类型、时间长短和透析液种类。
临床观察发现，透析患者仍会发生高磷血症，为什么？一方面透析治疗次数频率有限，对血液中磷的清除能力也有限；同时透析患者尿量减少，而磷主要从肾脏排泄，肾脏排泄磷能力大幅度下降；透析患者的蛋白质饮食增加磷的摄入，一些药物如维生素D也促进胃肠道对磷的吸收；多方面因素导致透析患者仍可能出现高磷血症。为此，透析患者可选择低磷饮食，如水果中的苹果、梨，蔬菜中的冬瓜、木耳、胡萝卜、生菜等，少吃奶制品、豆制品、内脏等，做到规律透析，必要时服用降磷药物，并定期检测血磷。
总的来说，CKD患者合并高磷血症的治疗需要综合管理，长期坚持，个体化治疗，及时就诊于肾内科，听从专业医生的指导，制订具体治疗方案，使血磷降至正常水平，从而减少并发症，阻止疾病进展。
血透病人吃什么磷会高
因为血透只能清除血中的磷。但是细胞膜上含磷多。所以肾衰病人磷高常见啊。1.尽量少吃富含磷和蛋白的食物。进食优质蛋白饮食，限制饮食减少磷的摄人。2.使用磷结合剂，口服后在胃肠道与饮食中的磷结合形成不能吸收的物质，然后通过粪便排出体外，从而减少肠道对磷的吸收。常见的血磷结合剂如：胃乳液，胃药及钙片，含铝或钙制品等。3.皮痒就对症处理，外用炉甘石洗剂等4.咨询你的血透医生
请问补磷药物有哪些
补磷药物主要包括有机磷盐和无机磷盐，甘油磷酸钠为有机磷盐，它克服了无机磷酸盐制剂的刺激性大、吸收不完全等缺点，与钙有很好的相容性。补充甘油磷酸钠， 除纠正低磷血症外，还可以预防磷缺乏或低磷血症的发生。富含磷的食品有乳、蛋、鱼、肉、粗粮、硬果、蔬菜等。补磷宜多吃蛋黄、南瓜子、葡萄、谷类、花生、虾、栗子、杏等。
高磷血症的处理（3D原则）
随着慢性肾脏病（CKD）患者肾脏功能减退，肾小球滤过功能减退，必然会出现高磷血症。一般情况下，在CKD 2期就可以出现尿磷排泄的减少，继而在CKD 3期出现高磷血症。由于细胞外液的磷仅占1％，且部分与蛋白结合，其与细胞内及骨骼中磷的交换缓慢，因此常规的血液透析一次仅能清除约800 mg的磷，目前大多数血液透析患者都是采取每周三次、每次4小时的治疗方式不能有效的清除血磷。对于腹透患者每天只能清除血磷300 mg左右，远远不能有效的清除多余的磷。
一般我们可以从限制磷的摄入、合理使用磷结合剂、充分透析或增加透析对磷的清除三方面降低高血磷，也就是经常所说的3D原则：DIET（饮食，限制磷摄入）；DRUG（药物，使用磷结合剂）；DIALYSIS（透析，调整透析方案）。具体的来聊一下：
饮食方面：控制饮食，限制磷的摄入。对于CKD 3-5期的患者，建议每天饮食磷摄入800-1000mg，选择磷/蛋白比值低（磷/蛋白比 12mg/g）、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。除此之外，恰当的烹饪方式也是降磷的有效措施之一， 比喻焯水或水煮就可以去磷 ，其去除磷的比例：蔬菜51%、豆类48%、肉类38%、面粉类70%等。总之，我们应该在保证营养的基础上，尽量食用天然的植物蛋白和动物蛋白，避免食用含有大量添加剂的食品，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐及其他软饮料。
药物方面：目前常用的降磷药物有3类，分别是① 不含钙的磷结合剂 ：氢氧化铝和碳酸铝曾经是临床广泛使用的磷结合剂，成本低、磷结合率高，但长期使用可导致铝沉积，可引起骨病和神经系统损害等，另外，儿童易发生铝中毒，故此治疗方法目前已不被提倡；② 含钙的磷结合剂 ：代表药物有碳酸钙和醋酸钙，服用大量含钙的磷结合剂可引起CKD患者血钙升高，会加速患者心血管及软组织钙化的进展；③ 新型磷结合剂 ：代表药物碳酸镧和司维拉姆，碳酸镧中的镧离子对磷具有很强的亲和力，在肠道与磷结合形成不易溶解的磷酸镧复合物后排出；而司维拉姆是一种阳离子水凝胶聚合物，它通过离子交换作用与肠道中的磷酸结合，从而降低血磷浓度，且不被胃肠道吸收，因此高钙血症和组织钙化发生率很小，安全性高。
透析包括血液透析滤过、血液透析、腹膜透析等方式。以上三种方式对血磷清除充分性的高低为：血液透析滤过最高，血液透析次之，腹膜透析最低。可以通过延长透析时间及增加透析频率可有效控制血磷浓度。
综上所述，通过上述方法我们把CKD高磷血症患者血磷水平平稳控制在正常范围内，提高广大肾友的生活质量和生存时间。对于大部分患者来说，降磷方式的选择往往取决于经济状况，目前高通量透析和新型磷结合剂费用相对昂贵，因此。对于经济状况稍差的患者，加强 健康 教育、 控制磷的摄入量是最经济、有效的降磷方式。
