主要任务
（一）改进个人账户计入办法。自2023年7月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年。
（二）增强门诊共济保障功能。完善职工医保门诊费用保障机制，2023年7月1日起，调整门急诊待遇标准。
1．在职职工：门急诊自负段标准调整为500元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付70%。
2．退休人员：（1）2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准调整为300元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%。（2）2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准调整为200元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%。
（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）增强地方附加基金补充保障功能。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加基金，单独列账。2023年1月1日起，门急诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，不再由地方附加基金支付。地方附加基金继续支付职工医保综合减负在内的各项减负费用、统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用等。探索发挥地方附加基金在应对人口老龄化等方面的多渠道筹资和补充保障功能。
（五）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。进一步健全个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善市、区两级行政执法监管体系，持续开展打击欺诈骗保专项行动，加强跨部门联合监管，强化社会监督，加快智能监管系统建设。加快推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
（六）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强“三医”联动，推动深化医药卫生体制改革。推行总额预算管理下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，继续深化医保支付方式改革，推进按病种分值付费（DIP）体系、按疾病诊断相关分组付费（DRG）体系，为群众提供更加优质医药服务，降低群众看病就医负担。科学合理确定医保支付标准，引导主动使用疗效确切、价格合理的药品。进一步将符合条件的“互联网+”医疗服务项目纳入支付范围。
组织实施
（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。医保、财政、发展改革、卫生健康、药品监管、税务等相关部门要形成有效的统筹协调机制，细致谋划、稳妥推进，切实加强组织领导，抓好工作落实，确保改革目标任务按期完成。
（二）精心推动实施。设置过渡期至2023年底。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。加快推进医保信息系统改造、经办业务准备等相关工作。加强对各区、各业务部门、各类定点机构的工作指导和政策培训。做好困难职工医疗救助和帮扶工作。根据国家规定、结合上海实际，规范合理调整各项待遇标准。
（三）注重宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，准确解读政策。充分宣传健全职工医保门诊共济保障机制对减轻医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，凸显医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。积极回应社会关切，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，营造良好氛围。
本办法自2022年2月1日施行，有效期至2026年12月31日。
上海医保 规定 制度
2017医保新政策
国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息?小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧!
1、覆盖哪些人群?
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
2、将提高个人缴费比重。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
3、如何筹资?
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
4、筹资标准如何确定?
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
6、住院后，医保可以支付多少?
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
7、医保基金如何管理?
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
8、明确医保药品和医疗服务支付范围。
遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
9、医保支付方式有哪些
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
10、何时开始实施
各省(区、市)要于2017年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2017年12月底前出台具体实施方案。
17省实现全民医保人社统一管理
《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发以来，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西等8省(自治区、直辖市)先后正式出台文件，对本省整合城乡居民医保制度作出规划部署，如期完成了国务院对整合制度工作提出的上半年任务要求。
以上8省从理顺体制、整合制度、提升效能“三位一体”整体考虑，对整合制度工作全面推进作出规划部署。一是明确提出将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人社部门管理的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门管理。二是按照国务院文件“六统一”要求，对通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出要求。三是对明确整合工作任务分工以及推进时间表、路线图，同时还对确保整合工作平稳有序推进提出具体要求。
截至目前，全国32个省区市(含兵团)中，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京、湖南、广西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海、兵团9省在国务院文件发布前已全面实现制度整合，以上17个省均突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，明确将整合后统一的城乡居民基本医疗保险制度划归人社部门管理，实现了全民基本医疗保险制度乃至整个社会保险制度的统一管理，这充分说明地方党委政府对统一医保管理体制的高度共识，对中国特色的社会保障体系的深刻认识。
从地方实践看，制度整合成效显著：一是群众普遍得实惠，改革获得感增强。各地在实践中采取“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的思路，居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服务效能，降低了行政成本。依托社会保险公共服务体系，实现了参保登记、基金征缴、权益记录、待遇支付等一体化管理服务，避免了重复投入、多头建设，减少了重复参保、重复补贴。仅山东省整合就剔除重复参保250万人，当年节约财政重复补助资金8亿多元。三是增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用。各地注重发挥社会医疗保险制度规律，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为三医联动改革提供了坚实基础。
中国现行的基本医疗保险制度
(1)城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
(2)城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助;
(3)新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
国务院解读整合城乡居民基本医保
一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度?
2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。
近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。
二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效果如何?
目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。
总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。
三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么?
整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么?如何把握基本原则?
总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”;突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务;突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。
基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”?
从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。
一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民。允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加城乡居民医保。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。
六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。
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武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知
第一章__总则第一条__为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
第二条__本实施细则适用于我市职工医保参保人员。
第三条__按照保障基本、公平适度、平稳过渡、协同联动的原则，改革职工医保个人账户，将参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立统筹共济的职工医保门诊保障制度。
第四条__市医保部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构(以下简称经办机构)负责职工医保门诊共济保障的经办服务管理、待遇审核和基金支付等工作。
市卫生健康、财政、人社、市场监管等部门依据各自职责做好职工医保门诊共济保障相关工作。
第二章__调整个人账户
第五条__用人单位在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照我市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。
1953年底之前参军复员转业到企业工作的退休人员个人账户计入标准由市医保部门会同市财政部门另行制定。
第六条__参加我市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%执行，具体补助金额为每月66元。
第七条__参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的，办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。
第八条__个人账户主要用于支付下列费用：
（一）参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店就医购药发生的政策范围内自付费用；
（二）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费；
（四）其他符合国家、省允许使用的范围。
第九条__个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付项目的支出。
第十条__个人账户资金的结转使用和继承按照本市个人账户管理相关规定执行。
第三章__建立普通门诊统筹
第十一条__符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。
第十二条__普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的规定。
参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。
第十三条__参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额。
第十四条__普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。
第十五条__参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：
（一）在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%；
（二）在二级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；
（三）在三级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。
参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。
第十六条__普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。
第十七条__在经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
第十八条__普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。
第十九条__普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
第二十条__《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》（武发〔2004〕13号）规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员，补足基本医疗保险费后，从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。
第四章__医药服务管理和监督
第二十一条__参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应当通过医疗保险信息系统直接结算。
第二十二条__完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费。具体定点就医管理及结算办法，由市医保部门另行制定。
第二十三条__逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入门诊保障范围。
第二十四条__生育门诊医疗费用、享受门诊慢特病待遇和需使用国家谈判药品“双通道”药品治疗的，统筹基金支付政策按照我市现行政策执行。
第二十五条__严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和经办机构、医药机构内控制度建设。严格执行统筹基金收、支预算管理，实时监测统筹基金运行情况。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制。
第二十六条__完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，规范定点医药机构服务行为。医疗机构和患者应当优先使用国家和省、市集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。
第二十七条__建立医保基金安全防控机制，健全医疗行为诚信体系管理，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
第五章__附则
第二十八条__根据国家、省有关规定以及职工医保统筹基金运行情况，市医保部门对职工医保门诊共济保障机制运行情况定期评估，并会同市财政部门对个人账户计入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整，报市人民政府批准后实施。
法律依据：
《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
_第一条__为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
上海医保卡可以给家人用吗?官方这样回复
上海医保卡账户里的钱可以给家人使用，比如帮忙买药、支付医药费等，但是医保卡对应的个人待遇，比如看慢性病、住院、重症等功能，不能给家人使用。日前召开的国务院常务会议，确定国家将出台“建立健全职工基本医保门诊共济保障机制”措施，拓宽个人账户资金使用范围，并允许家庭成员共济。
“职工医保家庭共济”它指的是，职工医保个人账户内的资金可供家庭成员共济使用，比如用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用。而医保卡对应的是每个参保人的待遇，住院和门诊重症、慢性病等专属本人的待遇资格不能“共济”。
医保卡（社保卡）或者国家医保电子凭证里有我们每个参保人的姓名、性别、身份证号、照片、社保编号等信息，实行“一人一卡”，和身份证一样，仅限本人实名使用，必须“专卡专用”。同时持他人医保卡冒名就医属“欺诈骗保”，参保人员应持本人医保卡（社保卡）或者医保电子凭证实名就医、购药，并妥善保管本人医保卡（社保卡）防止他人冒名使用。将本人的医保卡转借他人就医或持他人医保卡冒名就医属欺诈骗保行为。
玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总则第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊保障制度,切实减轻职工门诊医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)的通知》(云政办规〔2021〕1号)精神,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于玉溪市职工医保参保人员(含灵活就业参保人员,以下简称“参保人员”)。
第三条 职工医保门诊共济保障坚持保障基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益;坚持平稳过渡,保持政策连续性,确保改革前后待遇顺畅衔接;坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。
第四条 本实施细则所指的职工医保门诊共济保障,包括职工医保普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
第五条 各县(市、区)人民政府应当切实加强组织领导,建立协调机制,落实职工医保门诊共济保障机制改革。
市、县(市、区)医保部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。
市、县(市、区)有关部门结合自身工作职责,共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。
第二章 基金管理
第六条 参保单位缴纳的基本医疗保险费(含灵活就业人员缴纳的单位部分)全部计入统筹基金。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
第七条 市医保局会同市财政局进一步规范健全医保基金管理制度。医保经办机构应当加强医保基金预算管理,完善工作流程,做好收支信息统计。
第三章 门诊保障
第八条 参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用(以下简称“政策范围内费用”)纳入普通门诊保障。
在一个自然年度内(下同),参保人员每次普通门诊就诊,政策范围内费用统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等,下同)30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。
普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例:一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。
参保人员在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用,医保基金不予支付。
第九条 普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元,与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用,按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销,与年度住院最高支付限额合并计算。
第十条 职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例为80%;单个病种统筹基金支付限额为3000元,每增加一个病种增加1000元,统筹基金年度最高支付限额为5000元,与住院年度最高支付限额分别计算。
第十一条 职工医保门诊特殊病政策范围内费用,统筹基金年度起付标准800元,与住院起付标准分别计算;在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行(其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准,政策范围内报销比例为90%),统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十二条 在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救),政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别(一级及以下按一级执行)住院起付标准、支付比例,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十三条 参保人员使用符合条件的协议期内国家医保谈判药品,扣除先行自付费用后的政策范围内费用,统筹基金起付标准按照800元执行,每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十四条 日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行;统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第四章 个人账户管理
第十五条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人的个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。
第十六条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付:
(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
(二)参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
(三)参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
(四)其他符合国家、省规定的费用。
配偶、父母、子女范围按照《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围仅限在云南省参保人员。
第十七条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十八条 个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时,因转入地无个人账户等特殊原因,个人账户余额无法转移接续的,可申请一次性清退。
第五章 费用结算
第十九条 参保人员自行通过全省统一的“智慧医保”信息系统网上经办平台,将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单,添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时,可以使用参保人员医保凭证(含社会保障卡、医保电子凭证等,下同)在定点医药机构从个人账户中划扣,个人账户不够支付的,由就诊购药人自付。
第二十条 参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用,凭本人医保凭证按照下列规定办理:
(一)属于统筹基金支付的,定点医药机构实时上传费用信息并即时结算。
(二)属于个人账户支付的,定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣;个人账户不够支付的,由参保人员自付。
第二十一条 退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员,可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医,门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的,参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
第二十二条 符合规定的“互联网+”门诊医疗费用按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。
第二十三条 建立健全药品“双通道”保障机制,参保人员持外配处方在“双通道”定点零售药店配药,产生的政策范围内费用按照开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。
第二十四条 市医保局应当结合医保基金收支实际,在确保有关待遇正常享受的基础上,围绕门诊共济政策与住院待遇科学衔接,健全完善门诊共济结算办法。
第六章 管理监督
第二十五条 完善管理服务措施,引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十六条 市医保局应当结合门诊共济实施,健全完善医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设,强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为,进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度,确保医保基金安全高效、合理使用。
第二十七条 为确保医保基金安全,切实发挥多部门联动作用,贯彻落实好我市打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度,联席会议成员单位在监管中发现的问题,应当及时进行处理。对不属于本单位职能职责的问题,应当及时移交有关单位依法进行处理。
第二十八条 注重宣传引导,创新宣传方式,丰富宣传手段,广泛开展宣传,准确解读政策。建立舆情监测和处置机制,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第二十九条 职工医保门诊共济保障与职工医疗互助、公务员医疗补助等政策互相衔接,保持待遇保障水平总体稳定。
第三十条 职工医保门诊共济保障机制在一定时期内保持稳定,今后根据我市社会经济发展实际,由市医保局会同市财政局在省级政策规定范围内研究调整。
第三十一条 本实施细则自 2023 年 1 月 1 日起实施,我市原有关规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。
玉溪市人民政府办公室 2022年10月11日印发
退休职工门诊报销政策2023年
众所周知,每个在职和退休人员都有可能面临不确定的疾病风险,职工医保和居民医保就是来防范化解医疗费用负担的。所以说,医保对于每个人来说,就是花小钱得大保障,重要性不言而喻。
在职和退休人员注意:2023年医保将迎来4大新变化,你能受益吗?看看到底有哪4个新变化呢?
第一个,2023年居民医保个人缴费标准发放变化。
居民医保每年缴费都是提前在上一年的10月至12月缴费的,也就是说2022年居民医保缴费的年度就是2023年。居民医保缴费迎来新调整,7月8日,国家医保局正式发布了瞎谨《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,明确了2023年居民医保的缴费标准,其中个人缴费最低标准从320元上涨到350元,上涨30元,财政补助从580元上涨到610元,上涨30元。
第二个,在职和退休人员医保个人账户计入办法发生变化。
目前,每个省份门诊共济保障改革进度有快有慢,部分省份已经对职工医保个人账户划入进行同步改革,也就是在职人员单位缴费部分不计入医保个人账户,退休人员由本人养老金的4%调整为当年全省养老金平均水平的一定比例划入,具体划入比例依据各省实际情况而定。比如安徽从2022年7月起,在职人员按2%返还,退休人员按全省养老金平均水平的2%返还;江西、江苏、广西从2023年1月起,个人按2%返还,退休人员按全省养老金平均水平的返还。
第三个,异地就医直接结算发生变化。
7月26日,国家医保局正式在官网公布了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》和基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程,将于2023年1月1日起执行。这意味着异地就医直接结算迎来大变化,主要体现3点,下面依次介绍一下。
1、从国家层面,统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策,也就是统一按“就医地目录、参保地政策”执行异地就医报销。
2、异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。另外长期异地居住人员备案后,如果医保没有断保或没有换地就医的,备案长期有效;对于临时外出就医的人员,临时备案有效期不少于6个月,也就是说今后不用就医一次备案一次。同时容许出院结算前补办异地就医备案。
3、扩大异地就医直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。
第四,职工医保普通门诊费用报销发生变化。
2020年8月27日,国家医保局出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求各省结合实际,出台自己的门诊共济保障机制实施办法和实施细则。
目前各省进度有快有慢,有的省份已经出台职工医保普通门诊费磨羡基用报销政策,包括安徽省,2022年7月起,在职和退休人员可以享受普通门诊费用报销。我们有理由相信,明年起,更多省份会出台职工医保普通门诊费用报销政策,这对于常见病、多发病、慢性病等需要门诊消费的派亮在职和退休人员是一个利好消息。
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